關于印發《江門市人力資源和社會保障局關于
江門市職工生育保險就醫和待遇支付
管理辦法》的通知
江人社發〔2018〕350號
市各有關單位，各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局:
為加強和規范我市職工生育保險就醫和待遇支付管理，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）和《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）有關規定，結合我市實際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險就醫和待遇支付管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
江門市人力資源和社會保障局
2018年7月17日
江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險就醫和待遇支付管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強和規范我市生育保險參保職工的就醫和生育保險待遇支付管理，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）和《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于生育保險參保職工在生育保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、經社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）核準的就醫醫療機構或非定點醫療機構就醫的管理，以及參保職工在生育期間其用人單位和參保職工發生符合規定的生育保險待遇的支付。
第三條 用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其參保職工享受生育保險待遇，生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼；參保職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
第四條 參保職工在定點醫療機構、經經辦機構核準的就醫醫療機構或非定點醫療機構，發生符合生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍規定的生育醫療費用，并按規定辦理相關手續的，享受相應生育保險待遇。
我市生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍統一按國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準執行。
第二章 定點醫療機構就醫確認手續
第五條 參保職工辦理就醫確認手續時應當同時符合以下條件：
（一）用人單位按時足額為參保職工繳納生育保險費（即辦理就醫確認手續時的上月，參保職工仍處于參保繳費狀態，失業前已參加生育保險且在領取失業保險金期間的職工和達到法定退休年齡后的職工除外）；
（二）參保職工（含失業前已參加生育保險且在領取失業保險金期間的職工和達到法定退休年齡后的職工）累計參加生育保險滿1年；
（三）參保職工在妊娠期間。
第六條 參保職工申請辦理就醫確認手續應當提供以下材料：
1.《江門市職工生育保險就醫確認申請表》（以下簡稱《就醫確認申請表》，詳見附件1）；
2.醫院診斷妊娠證明；
3.參保憑證（本人社會保障卡等參保證明材料，下同）；
4.享受待遇人員的身份證明（身份證或公安等部門提供的有效身份證明材料，下同）；
5.符合計劃生育規定的證明。
符合條件的失業人員、達到法定退休年齡后的職工還應當分別提供失業登記證明（即《失業保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。
第七條 符合辦理就醫確認手續條件的參保職工，按以下程序辦理就醫確認手續：
（一）個人選定定點醫療機構。參保職工在妊娠期間應當在公布的生育保險定點醫療機構范圍內，選定一家定點醫療機構作為本人產前檢查、生育的定點醫療機構，并向選定的醫療機構申請辦理就醫確認手續。
（二）定點醫療機構確認。對參保職工提交申請材料完備且符合條件的，定點醫療機構應當通過社保信息系統即時予以辦理確認手續，并在《就醫確認申請表》上填寫意見和蓋章確認，同時將就醫確認手續材料存檔備查。對提交申請材料不完備的，或不符合條件的，應當一次性書面告知應當補足的材料或說明不符合條件的具體原因。
（三）經辦機構核查。經辦機構對定點醫療機構存檔的就醫確認手續材料應當不定期組織核查。核查中發現問題的，應當及時反饋定點醫療機構并按定點醫療機構服務協議有關約定進行處理。
第八條 參保職工選定定點醫療機構后，孕期內一般不得變更，但因醫療條件限制、住所變化等特殊事由，確需變更產前檢查和分娩醫療機構的，應當持原就醫確認憑證（經定點醫療機構蓋章確認的《就醫確認申請表》）和變更事由的相關憑證（醫療條件限制需提供醫療機構證明，住所變化需提供戶口簿、不動產權證、購房合同或租賃合同等證明材料）向參保屬地經辦機構申請辦理變更手續并填寫新的《就醫確認申請表》。
第三章 生育就醫管理
第九條 參保職工在定點醫療機構范圍內選定產前檢查和生育的醫療機構，并向選定的定點醫療機構申請辦理就醫確認手續后，在已辦理就醫確認手續的定點醫療機構發生的生育醫療費用，按規定由經辦機構與定點醫療機構直接結算。
在辦理就醫確認手續前發生的生育醫療費用，以及其他在已辦理就醫確認手續的定點醫療機構直接結算以外情形發生的生育醫療費用，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關規定到經辦機構申請零星報銷。零星報銷手續在生育或終止妊娠后按規定申請，若直接結算的生育醫療費用已達到或超過相應的定額結算標準，不可以再申請零星報銷。
第十條 參保職工應當在選定定點醫療機構就醫。
（一）產前檢查。參保職工應當持《就醫確認申請表》和參保憑證到定點醫療機構按規定進行產前檢查。我市產前檢查項目包括常規項目（產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超、胎心監測、心電圖）和備查項目（15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體）。
（二）分娩或終止妊娠。
1.參保職工分娩或終止妊娠住院，應當在入院后48小時內向定點醫療機構出示《就醫確認申請表》和參保憑證，辦理生育保險住院登記手續；在門診就醫的，參保職工應當向定點醫療機構出示《就醫確認申請表》和參保憑證，定點醫療機構按規定記賬處理。
2.定點醫療機構對參保職工進行身份識別后，將參保職工住院（門診）登記資料上傳給經辦機構。經辦機構對上傳的參保職工住院（門診）資料進行核實。
第十一條 符合以下情形之一的參保職工發生生育的醫療費用，先由個人支付，待分娩后1年內，分別按產前檢查、分娩或終止妊娠提交相關材料，到參保屬地經辦機構按規定辦理生育醫療費用報銷手續：
（一）累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫確認手續而在統籌地區內定點醫療機構生育的；
（二）累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的統籌地區內定點醫療機構生育的；
（三）累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在統籌地區內非定點醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育的；
（四）累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統籌地區內非定點醫療機構或者統籌地區以外醫療機構生育的。
第十二條 參保職工到參保屬地經辦機構辦理生育醫療費用報銷手續，應當分別按產前檢查、分娩或終止妊娠提交以下相應材料：
（一）產前檢查提交材料：
1.《江門市職工生育保險生育醫療費用待遇申請表》（以下簡稱《生育醫療費用待遇申請表》，詳見附件2）；
2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
3.收費收據和收費清單原件（電腦打印并加蓋收費章）；
4.符合計劃生育規定的證明；
5.其他相關資料。
（二）分娩或終止妊娠提交材料：
1.《生育醫療費用待遇申請表》；
2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
3.嬰兒出生或者死亡證明；
4.住院（門診）收費收據和住院（門診）匯總收費清單原件（電腦打印并加蓋收費章）；
5.符合計劃生育規定的證明；
6.住院（門診）病歷或出院小結（生育當次），屬醫技類費用的還須提供檢查診斷報告單；
7.疾病診斷證明書，屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關證明材料原件；
8.其他相關資料。
（三）符合條件的失業人員、達到法定退休年齡后的職工還應當分別提供失業登記證明（即《失業保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。
第十三條 累計參加生育保險未滿1年的職工發生的生育醫療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，可以向參保屬地經辦機構申請報銷，除提供第十一條規定資料外，還應當同時提供下列材料：
（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議；
（二）職工就業期間的工資支付憑證；
（三）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。
第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，可以轉至市內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫（以下簡稱轉院就醫）。
（一）轉院就醫條件。
參保職工分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，或因病情復雜、疑難、危重，個人選定定點醫療機構的技術和設備條件無法確診或不具備診療救治條件的。
（二）轉院就醫程序。
1.參保職工轉院就醫的，須由原個人選定定點醫療機構提出申請，填寫《江門市職工生育保險市內轉院（診）申請表》（以下簡稱《市內轉院（診）申請表》，詳見附件3），經參保職工或家屬簽名確認，定點醫療機構審核蓋章后，到參保屬地經辦機構辦理轉院手續。
2.病情危急者，經定點醫療機構批準后可以先行轉院。轉院后，由參保職工或其親屬持定點醫療機構審核蓋章的《市內轉院（診）申請表》和病情危急證明，5個工作日內到參保屬地經辦機構辦理轉院手續。
（三）轉院就醫醫療費用結算。
經批準轉院就醫并及時按規定辦理手續的參保職工，其發生的生育醫療費用由經辦機構與定點醫療機構按規定直接結算。
第十五條 職工未就業配偶符合相應條件的，可以選擇辦理就醫確認手續后在定點醫療機構直接結算，或者選擇先行墊付后到參保屬地經辦機構辦理報銷手續。
（一）辦理就醫確認手續后在定點醫療機構直接結算。
參保職工累計參加生育保險滿1年的，其未就業配偶可以攜帶規定的相關資料在分娩或終止妊娠的上月或當月到參保屬地經辦機構申請辦理就醫確認手續，申請資料完備且符合條件的，經辦機構應當通過社保信息系統即時予以辦理確認手續，并在《江門市職工未就業配偶生育保險就醫確認申請表》（以下簡稱《職工未就業配偶就醫確認申請表》，詳見附件4）上填寫意見和蓋章確認。職工未就業配偶應當在入院后48小時內向選定定點醫療機構出示《職工未就業配偶就醫確認申請表》和參保憑證，辦理生育保險住院登記手續。發生的住院生育或終止妊娠的醫療費用，按規定由經辦機構與定點醫療機構直接結算。
（二）先行墊付后到參保屬地經辦機構辦理報銷手續。
未辦理就醫確認手續或已辦理就醫確認手續但未在定點醫療機構直接結算的職工未就業配偶住院生育或終止妊娠的醫療費用，先由個人支付。生育或終止妊娠后次月起的2個月內（參保職工累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的2個月內），攜帶規定的相關資料到參保屬地經辦機構辦理報銷手續。
第十六條 職工未就業配偶憑以下相關資料辦理相應手續：
（一）辦理就醫確認手續。
1.參保職工的參保憑證和身份證、職工未就業配偶的身份證、醫院診斷妊娠證明、符合計劃生育規定的證明；
2.結婚證；
3.職工未就業配偶的失業登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業證明；
4.其他證明材料。
（二）到參保屬地經辦機構辦理報銷手續。職工未就業配偶除應當提供本條第（一）項規定的資料外，還應當提供以下相關資料：
1.醫院病歷或出院小結（生育當次）；
2.當次收費收據和收費清單原件（電腦打印并加蓋收費章）；
3.醫技類檢查診斷報告；
4.職工未就業配偶戶籍所屬地經辦機構提供的職工未就業配偶未享有生育保障（含城鄉居民基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保險規定的生育待遇）的證明。
第十七條 職工未就業配偶未按規定辦理轉診（含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續及本人原因48小時內未辦理定點醫療機構住院登記等情形，按照我市基本醫療保險規定執行，即發生的政策范圍內住院醫療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為原規定標準的50%。自出院之日起超過2年（參保職工累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的2年內）申辦零星報銷的，經辦機構不予受理。
第四章 計劃生育手術就醫管理
第十八條 參保職工累計參加生育保險滿1年，在定點醫療機構施行計劃生育手術的，按以下程序就醫和結算：
參保職工持本人身份證和參保憑證，到定點醫療機構診斷后，填寫《生育醫療費用待遇申請表》。定點醫療機構通過社保信息系統即時予以確認，并在《生育醫療費用待遇申請表》上填寫意見和蓋章，按規定施行計劃生育手術，同時將《生育醫療費用待遇申請表》等就醫確認相關資料存檔備查。
參保職工發生符合范圍內的計劃生育手術醫療費用，由經辦機構與定點醫療機構直接結算。不符合范圍的醫療費用，生育保險基金不予支付。
第十九條 參保職工在非定點醫療機構施行計劃生育手術，發生符合范圍內的計劃生育手術醫療費用，先由參保職工個人支付，手術后1年內，可以憑以下材料向參保屬地經辦機構申請報銷。
（一）《生育醫療費用待遇申請表》；
（二）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
（三）病歷或出院小結（計劃生育手術當次），施行計劃生育手術證明（疾病診斷證明書），屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關證明材料原件；
（四）醫療機構收費收據、收費清單原件（電腦打印并加蓋收費章）；
（五）其他相關資料。
第二十條 累計參加生育保險未滿1年的參保職工施行計劃生育手術的，其生育醫療費用先由參保職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，可以向參保屬地經辦機構申請報銷，申請報銷時除提供第十六條規定資料外，還需同時提供下列材料：
（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議；
（二）職工就業期間的工資支付憑證；
（三）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。
第五章 相關人員就醫管理
第二十一條 職工未就業配偶住院生育或終止妊娠的醫療費用，按照我市基本醫療保險一檔住院醫療待遇標準執行，就醫管理辦法統一按照我市基本醫療保險相關規定執行。
第二十二條 外國人或港澳臺地區人員參加生育保險，按規定享受最多兩次分娩的生育保險待遇（含2015年前已享受的生育保險待遇）。未婚生育的，不享受生育保險待遇。
外國人和港澳臺地區人員按規定申請享受我市生育保險待遇和辦理就醫確認手續時，除提供本辦法規定的資料外，還應當提供就業證、結婚證明和醫療機構出具的生育（診斷）證明，并經用人單位蓋章確認，視同規定的計劃生育相關證明。夫婦一方為我國公民（港澳臺地區除外）的，還應當提供其符合計劃生育規定的證明。
第六章 生育津貼支付管理
第二十三條 參保職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資，按照經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。
第二十四條 參保職工有下列情形之一的，享受生育津貼。
（一）女職工享受產假。具體支付期限為：
1.順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；
2.懷孕未滿4個月終止妊娠的，30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天。
（二）享受計劃生育手術休假。具體支付期限為：
1.取出宮內節育器的，1天；
2.放置宮內節育器的，2天；
3.施行輸卵管結扎的，21天；
4.施行輸精管結扎的，7天；
5.施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。
同時施行兩種節育手術的，合并計算假期。
不符合本條第（一）、（二）項規定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼。
第二十五條 參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
第二十六條 累計參加生育保險滿1年，且用人單位已墊付生育津貼的，由用人單位在參保職工生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內，提供以下資料向參保屬地經辦機構申請撥付生育津貼：
（一）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；
（二）《江門市職工生育保險生育津貼待遇申請表》（以下簡稱《生育津貼待遇申請表》，詳見附件5，用人單位加具已墊付生育津貼的意見）；
（三）符合計劃生育規定的證明（施行計劃生育手術不需提供）；
（四）嬰兒出生或者死亡證明（施行計劃生育手術不需提供）；
（五）用人單位墊付生育津貼的憑證；
（六）難產、生育多胞胎或終止妊娠及計劃生育手術的，提供醫療機構的診斷證明、病歷或出院小結（生育或計劃生育手術當次）等有關證明材料。
第二十七條 累計參加生育保險未滿1年的參保職工生育或施行計劃生育手術的，用人單位可以在為參保職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內，向參保屬地經辦機構申領生育津貼，除應當相應提供本辦法第二十六條規定的資料外，還應當提供以下資料：
（一）相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明；
（二）參保職工就業期間的工資支付憑證；
（三）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。
第二十八條 參保職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，參保職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后1年內，直接向參保屬地經辦機構申請撥付生育津貼。申請撥付生育津貼時，參保職工應當相應提供本辦法第二十六條規定中除“（五）用人單位墊付生育津貼的憑證”以外的資料，以及相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明等資料。
第二十九條 生育津貼支付辦法。經辦機構應當在核實參保職工的申請資料后，根據參保職工享受產假或計劃生育手術休假天數、每月依時足額繳費情況和用人單位墊付生育津貼情況，按規定進行一次性發放至用人單位提供的銀行賬戶（本辦法第二十六條和第二十七條規定的情形）或參保職工本人社會保障卡金融賬戶（本辦法第二十八條規定的情形），并向用人單位和參保職工出具生育津貼支付憑證。參保職工持經辦機構出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足生育津貼低于本人工資標準的差額部分。
第三十條 生育津貼高于原工資標準的財政統發工資人員， 由用人單位提出申請，報參保屬地經辦機構審批后，由用人單位在次月申報工資統發數據時，一并報當地人力資源社會保障部門（社會事務部門）納入財政工資統發系統將差額部分支付給個人。
第三十一條 用人單位應當為享受產假或計劃生育手術休假的職工參保繳費。因用人單位未按時足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，按有關規定處理。
第七章 監督管理
第三十二條 參保職工因在異地分娩等原因未能辦理就醫確認手續、申請生育保險待遇的，參保職工可以委托代理人代為辦理，代理人除攜帶本辦法規定的有關資料外，還須攜帶代理人身份證原件和復印件。
第三十三條 參保職工或用人單位申請支付生育保險待遇的，經辦機構應當及時審核。符合支付條件的，經辦機構應當在接到申請之日起30日內支付有關待遇，并將其中生育津貼撥付情況及時告知享受待遇的參保職工；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。
第三十四條 參保職工或用人單位辦理生育保險相關業務時應當嚴格按照本辦法規定提供相關資料，確保資料的完整性和真實性，身份證明、計劃生育證明等有關證明材料需同時提供原件及復印件。經辦機構應當嚴格按照本辦法核實參保職工、用人單位提供的材料。參保職工提供資料不全的，經辦機構應當一次性告知參保職工辦理手續所需資料。參保職工提供資料存在偽造、虛假等問題的，經核實，經辦機構可以不予受理，并及時移交社會保險行政部門依法處理。
第八章 附則
第三十五條 本辦法自2018年7月22日起施行，有效期為5年。如國家和省另有規定的，從其規定執行。
附件：1、
江門市職工生育保險就醫確認申請表.doc
公開方式：主動公開
江門市人力資源和社會保障局辦公室 2018年7月18日印發
相關附件：
