關于印發《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫療費用結算管理辦法》的通知
江人社發〔2018〕436號
市各有關單位，各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局:
為加強和規范我市職工生育保險醫療費用結算管理，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）有關規定，結合我市實際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫療費用結算管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
江門市人力資源和社會保障局
2018年9月7日
江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保
險醫療費用結算管理辦法
第一章 總則
第一條為加強和規范我市職工生育保險醫療費用結算管理，提高生育保險基金使用效率，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條生育保險醫療費用結算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫療需求。
第三條生育保險醫療費用結算范圍包括在生育保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）或經社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）核準就醫的醫療機構發生的符合生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍規定的生育醫療費用。
第四條為保證醫療服務質量，保障參保職工的合法權益，定點醫療機構應當嚴格執行生育保險有關規定和醫療收費標準，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。如病情需要，定點醫療機構確需提供超出生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍的藥品、診療項目或服務設施等服務項目時，應當先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認，該部分醫療費用生育保險基金不予支付。
第二章 結算標準和結算方式
第五條參保職工享受生育保險的生育醫療費用包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用等。
生育的醫療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合國家和省規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。
計劃生育的醫療費用，包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。
生育保險醫療費用定額結算標準（以下簡稱定額結算標準），由各市（區）經辦機構根據生育保險“以支定收，收支平衡”的原則、定額結算標準期滿當年上半年和前兩年屬地各級別定點醫療機構實際發生的平均生育醫療費用情況、生育保險基金收支狀況以及定點醫療機構級別等綜合因素，并結合社會經濟發展水平、費用合理增長水平和國家、省、市有關政策變動情況適時提出調整意見，報江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）匯總，市社保局綜合擬訂調整方案報江門市人力資源和社會保障局確定后另行發文公布，一般每3年調整一次。
第六條參保職工發生符合生育保險規定的生育醫療費用，由定點醫療機構所在行政區域的經辦機構（以下簡稱屬地經辦機構）按定額結算標準與定點醫療機構進行直接結算，或由參保職工參保所在地經辦機構按規定的基金支付比例和標準為參保職工進行報銷。
參保職工在同一家定點醫療機構進行產前檢查和住院（含分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發癥等，下同）的，按照定點醫療機構級別對應定額結算標準中的合計結算標準進行結算；在不同的定點醫療機構進行產前檢查和住院的，按照定點醫療機構級別對應定額結算標準中的產前檢查和住院結算標準分別進行結算。
第七條按規定辦理就醫確認手續的參保職工，在選定的定點醫療機構就醫，發生符合我市生育保險規定的生育醫療費用，由定點醫療機構單獨記賬。屬于生育保險基金支付的，由經辦機構與定點醫療機構按本辦法進行結算；屬于個人支付的，由定點醫療機構與參保職工結算。
第八條參保職工未辦理就醫確認手續而在定點醫療機構發生符合我市生育保險規定的生育醫療費用，或者已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的定點醫療機構發生符合我市生育保險規定的生育醫療費用，定點醫療機構不予記賬，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關規定到經辦機構申請報銷。
第三章 結算辦法
第九條經辦機構與定點醫療機構結算辦法。經辦機構與定點醫療機構結合生育保險基金年初預算情況，按照“定額管理、月度結算、年度清算”辦法對參保職工在定點醫療機構發生符合生育保險規定的生育醫療費用進行結算。
定額管理是指經辦機構按定額結算標準與定點醫療機構結算的管理，其中，職工未就業配偶直接結算的住院生育或終止妊娠的醫療費用按該定點醫療機構相應的基本醫療保險結算標準與定點醫療機構結算。
月度結算是指經辦機構與定點醫療機構按月結算參保職工在定點醫療機構累計已發生并終結的記賬生育醫療費用。
年度清算是指年度考核后，經辦機構與定點醫療機構對上年度參保職工發生符合我市生育保險規定的生育醫療費用進行清算。
第十條月度結算辦法。經辦機構與定點醫療機構月度結算時，參保職工累計已發生并終結的記賬生育醫療費用（不含超過高額醫療費用標準以上部分的費用，下同）高于或等于對應定點醫療機構定額結算標準乘以實際結算人次的，經辦機構按定額結算標準乘以實際結算人次進行結算；低于對應定點醫療機構定額結算標準乘以實際結算人次的，經辦機構按參保職工累計已發生并終結的記賬生育醫療費用進行結算。計算公式如下：
（一）當參保職工累計已發生并終結的記賬生育醫療費用總額≥定點醫療機構定額結算標準×實際結算人次時：
月度結算金額=定點醫療機構定額結算標準×實際結算人次。
（二）當參保職工累計已發生并終結的記賬生育醫療費用總額<定點醫療機構定額結算標準×實際結算人次時：
月度結算金額=參保職工累計已發生并終結的記賬生育醫療費用總額。
第十一條高額醫療費用的結算。高額醫療費用是指參保職工分娩期間發生高于1萬元且符合生育保險規定的住院醫療費用，其中高于1萬元以上的部分在月度結算時按實際核準金額支付，該部分費用不計入年度清算，不納入定額結算標準計算，經辦機構通過購買服務聘請專家定期組織評審，對已支付的該部分費用中不符合生育保險規定或不合理的住院醫療費用予以扣除；1萬元以下（含1萬元）的部分按第十條進行月度結算。高額醫療費用標準，今后可以根據我市生育醫療費用的變化情況進行調整。
第十二條責任保證金計算和扣除。責任保證金按定點醫療機構月度結算金額的5%計算，月度結算時經辦機構不預留。年度考核后，經辦機構按我市基本醫療保險定點醫療機構分級評審管理的有關規定扣除年度責任保證金。
第十三條生育醫療費用年度清算，由屬地經辦機構按照參保職工參保所在地分別清算原則與該定點醫療機構進行清算。生育保險年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經辦機構與定點醫療機構按以下辦法進行年度清算：
（一）計算年度定額總計。
年度定額總計＝年度基金實際支付人次×定點醫療機構定額結算標準（按住院、產前檢查和計劃生育手術分別計算）。
（二）費用清算。
建立年度費用清算激勵約束機制。按照“結余留用、超支分擔”的原則，在保證醫療數量、質量和安全并加強考核的基礎上，建立生育保險基金和定點醫療機構對結余資金的合理留用與超支費用的分擔機制。
1.結余留用。當定點醫療機構當年度實際發生的生育保險基金支付金額（不含超過高額醫療費用標準以上部分的費用，下同）低于年度定額總計，且達到年度定額總計一定使用比例時，年度結余部分全額由定點醫療機構留用；若未達到年度定額總計一定使用比例的，年度結余部分不作留用，按當年度實際發生的生育保險基金支付金額進行清算償付。具體使用比例標準按服務協議約定執行。
2.超支分擔。當定點醫療機構當年度實際發生的生育保險基金支付金額高于年度定額總計，為定點醫療機構結算出現超支時，根據生育保險基金收支情況，生育保險基金與定點醫療機構適當分擔超支金額。生育保險基金出現當期赤字的市（區），其所在地參保職工在定點醫療機構發生的生育醫療費用超支部分，基金不補。生育保險基金當期結余的市（區），其所在地參保職工在定點醫療機構發生的生育醫療費用超支部分，生育保險基金按約定分擔。具體按服務協議約定執行。
第十四條參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，按照規定轉至其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫發生的醫療費用由經辦機構與轉入定點醫療機構按相應級別的定額結算標準進行結算，發生的醫療費用其中符合高額醫療費用標準的，按本辦法第十一條高額醫療費用結算辦法進行結算。轉出定點醫療機構按以下規定進行結算：
當轉出定點醫療機構的記賬生育醫療費用未達到定額結算標準約定比例的，按實際記賬生育醫療費用結算（不計入年度清算，下同）；當轉出定點醫療機構的記賬生育醫療費用達到定額結算標準約定比例（含約定比例）以上的，按定額結算標準結算。具體約定比例按服務協議約定執行。
第十五條參保職工在產檢期間經經辦機構同意辦理變更就醫確認手續的，其發生符合生育保險規定的生育醫療費用，由變更前、后的定點醫療機構分別記賬，并按以下辦法結算：
當定點醫療機構的記賬生育醫療費用未達到定額結算標準約定比例的，按實際記賬生育醫療費用結算；當定點醫療機構的記賬生育醫療費用達到定額結算標準約定比例（含約定比例）以上的，按定額結算標準結算。具體約定比例按服務協議約定執行。
第四章 管理監督
第十六條參保職工在定點醫療機構就醫發生屬于生育保險支付范圍的生育醫療費用，定點醫療機構應當憑身份證或社會保障卡對參保職工的生育醫療費用先予記賬。待參保職工醫療終結后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計劃生育手術結束等），定點醫療機構應當于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結統計表交經辦機構。經辦機構于次月10日前，對定點醫療機構上報的生育保險醫療費用進行審核，并將月度結算金額支付給定點醫療機構。
定點醫療機構應當于每年1月底前，將上年度發生的生育保險醫療費用按經辦機構的要求匯總，附結算申報表、費用情況分析報告及其他規定的資料，向經辦機構提出年度清算申請。
第十七條加強生育保險基金醫療服務監管。根據國家、省社會保險有關規定，結合生育保險定點醫療機構服務協議管理，各部門要協同做好生育保險基金監督管理服務工作。經辦機構要加強對醫療機構申報醫療費用的審核和日常管理，加大對醫療機構稽核力度，隨機抽查參保職工的病例，對違反協議規定的定點醫療機構，經辦機構要按照服務協議規定落實基金不予支付政策，在月度結算中拒付相關醫療費用，并可以按抽查比例放大后予以拒付。
第十八條經辦機構對各定點醫療機構每月報送的月結統計表以及打印的月結支付表和財務支付表等結算業務檔案資料進行及時整理歸檔。
定點醫療機構應當根據上級主管部門對其業務檔案管理的規定和要求，及時收集、整理、歸檔、保管生育保險業務資料。應當存檔的生育保險業務資料包括：參保職工住院及門診醫療費用收費收據原件、就醫確認手續材料、生育保險醫療費用結算單、自費確認書和月結統計表等。
第十九條建立定期通報制度。經辦機構定期向社會公布各定點醫療機構生育保險費用結算情況，接受社會公眾的監督。
第五章 附則
第二十條在結算過程中，定點醫療機構與經辦機構發生爭議時，可以申請同級人力資源社會保障部門進行協調處理。對協調處理結果不服的，定點醫療機構可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第二十一條本辦法自2018年10月8日起施行，有效期為5年。如國家和省另有規定的，從其規定執行。
公開方式：主動公開
江門市人力資源和社會保障局辦公室 2018年9月7日印發
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