《關于印發江門市基本醫療保險定點醫藥機構管理辦法的通知》政策解答
前言：為加強和規范我市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店協議管理，根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）、《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）和《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等有關規定，結合我市實際，印發了《江門市人力資源和社會保障局關于印發江門市基本醫療保險定點醫藥機構管理辦法的通知》（江人社發〔2017〕670號）。現將有關政策解答如下：
一、基本醫療保險定點醫藥機構具體指哪些機構？確定的原則分別是什么？
答：根據《中華人民共和國社會保險法》的規定，“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為”。基本醫療保險定點醫藥機構是指基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）和基本醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）。
定點醫療機構是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構確定的原則：總體規劃，布局合理，方便參保人就醫，管理服務規范；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置；提高醫療衛生資源的利用效率；合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。
定點零售藥店是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。定點零售藥店確定的原則是：促進定點零售藥店經營質量管理水平的逐步提高，充分保障基本醫療保險用藥的供應和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人購藥和便于管理。
二、定點醫療機構應具備什么條件？
答：定點醫療機構應具備以下條件：
（一）屬于醫療機構的范圍：
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
2.中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）、婦幼保健計劃生育服務中心；
3.綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
4.診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所（站）、醫務室、衛生保健所；
5.專科疾病防治院（所、站）；
6.經批準開辦的社區（村）衛生服務機構。
（二）符合區域醫療機構設置規劃。
（三）經衛生行政管理部門批準發給有效的《醫療機構執業許可證》，或經軍隊主管部門批準具有對外服務資格。
（四）符合醫療機構設置基本標準。
（五）遵守國家和省、市有關醫療服務管理、藥品管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務及藥品管理制度。
（六）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格，且正常提供經營范圍內醫療服務3個月以上的。
（七）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，組織相關內部培訓。建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，二級以上（含二級）定點醫療機構應指定專門科室、其他醫療機構應指定專人進行基本醫療保險管理。
（八）應當配備保障藥品儲存要求的設施設備，配備符合要求的藥庫藥房并規范管理。
（九）按江門市社會保險信息系統建設的有關要求，建立基本醫療保險結算管理系統，實現基本醫療保險實時結算，配備必要的管理人員和設備。
醫療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，需另行申請定點醫療機構。
三、家庭病床定點機構應具備什么條件？
答：家庭病床定點機構應在具備上述定點醫療機構條件的基礎上同時具備以下條件：
（一）經衛生行政管理部門批準設立的具有住院部管理能力的醫療機構，具體包括：
1.中心衛生院、鄉鎮衛生院；
2.經衛生行政管理部門批準設置的社區衛生服務機構。
（二）定點機構具備一名主管業務的領導分管家庭病床工作，并成立家庭病床科（組），負責家庭病床的管理及業務工作。
（三）家庭病床科（組）應當配備一定的醫療護理技術力量。家庭病床科（組）長由有一定管理能力和業務水平的主治醫師或以上擔任。家庭病床科經管醫生由具有臨床工作2年以上的醫師或臨床工作3年以上的醫士、醫德醫風好的醫務人員擔任（家庭病床科至少配備一名全科醫生），配備專職護士和兼職統計人員，上述工作人員應相對穩定。
（四）具有健全的家庭病床管理制度，實行規范管理，包括建床撤床、病歷書寫、查房巡診、轉診、會診、醫囑、護理、病例討論、搶救、消毒隔離、疫情報告、死亡報告、差錯事故登記和藥品管理等。已制定和完善家庭病床疾病診治、護理常規和各項技術操作規程，并嚴格執行。
（五）家庭病床管理科（組）配有適應工作需要且專用的小型、便于攜帶的診斷、檢查、治療和搶救設備，并建立定期檢查與消毒制度，保證上述設備處于良好狀態。
四、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構應具備什么條件？
答：慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構應在具備上述定點醫療機構條件的基礎上同時具備以下條件，并填報江門市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構申請書，向當地社會保險經辦機構申請：
（一）二級甲等以上（含二級甲等）綜合定點醫療機構；
（二）能提供慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)醫保支付范圍中的藥品和檢驗檢查項目等必備相關服務；
（三）具有傳染科專業主治醫師以上職稱的醫師。
五、定點零售藥店應具備什么條件？
答：定點零售藥店應具備以下條件：
（一）持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》，經有關行政管理部門檢驗合格并經營3個月以上。
（二）應具有以下藥品經營范圍：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（除疫苗）。
（三）遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》及有關法規，按《藥品經營質量管理規范》的要求經營藥品，建立健全各項管理制度，履行服務公約及服務承諾。
（四）嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策，經物價管理部門監督檢查合格。
（五）質量管理負責人應具有藥師（含中藥師）以上技術職稱，能解決藥品經營中出現的技術質量問題，并對此負責。配備必要的藥師或藥士3名以上（含3名，其中藥師至少2名或以上）及相關的管理人員，能保證營業時間內有在崗工作的藥師至少1名。零售藥店應當依法與在職人員簽訂書面勞動合同，并為其繳納社會保險費。
（六）能夠及時供應基本醫療保險用藥，具備為參保人提供24小時購藥服務的能力，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口，安裝24小時售藥牌和門鈴。
（七）嚴格執行基本醫療保險政策規定，有規范的內部管理制度，實行電腦管理，并建立與基本醫療保險定點服務相適應的計算機管理系統。配備基本醫療保險結算信息系統的軟、硬件設施（包括打印設備，能即時打印社保卡消費藥品收費清單）。
六、愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的醫療機構或零售藥店，如何辦理申請手續？
答：愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的醫療機構或零售藥店，可向當地社會保險經辦機構提出書面申請，當地社會保險經辦機構根據醫療機構或零售藥店的申請和所提供的各項材料，進行評估和協商談判。經評估符合相關條件、公示無異議的醫療機構或零售藥店，由社會保險經辦機構通過協商談判，與其簽訂江門市基本醫療保險定點醫療機構服務協議或江門市基本醫療保險定點零售藥店服務協議。經談判，因醫療機構或零售藥店原因未能簽訂協議的，需在下一評估期前重新提出申請、重新評估。
簽訂服務協議的定點醫療機構和定點零售藥店名單，由當地社會保險經辦機構及時報市社保局匯總，并由市社保局統一向社會公布。
七、愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的醫療機構，申請時需提供哪些材料？
答：愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的醫療機構，可向當地社會保險經辦機構提出書面申請，并提供以下材料：
（一）執業許可證正本及副本的復印件；
（二）大型醫療儀器設備清單（含名稱、規格、數量、價格）；
（三）3個月以上業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院人數、出院者住院時間、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔基本醫療保險服務的能力；
（四）在職人員名冊（醫、護、藥工作人員提供執業資格證書復印件）以及參加社會保險情況的資料；
（五）3個月以上財務報表或相關資料（復印件）；
（六）食品藥品監督管理部門和衛生部門檢查合格的藥庫藥房的規范管理證明材料；
（七）建立基本醫療保險結算管理系統的相關資料；
（八）衛生部門確認的醫療管理服務等級評定證明材料；
（九）社會保險經辦機構規定的其他材料。
八、愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的零售藥店，申請時需提供哪些材料？
答：愿意承擔基本醫療保險定點服務的零售藥店可向當地社會保險經辦機構提出書面申請，并提供以下材料：
（一）《藥品經營許可證》正副本復印件；
（二）《藥品經營質量管理規范認證證書》復印件；
（三）《營業執照》復印件；
（四）全體人員名冊（包括參保號、姓名、性別、年齡、人員類別、職稱、進入本用人單位工作時間）、工資簽收表以及工作時間表；指定醫保專門負責人資料及聯系電話；
（五）在職人員需提供勞動合同及參加社會保險的復印件（聘請職工退休人員或達到法定退休年齡的人員要提供聘書復印件），法人代表需提供參加社會保險的復印件；
（六）經營1年以上的用人單位，需提供上一年度財務年報表或相關資料（復印件）；經營3個月以上不到1年的，需提供最近3個月的經營情況報表；
（七）藥學人員的資格證書復印件；
（八）藥品收費清單樣式，經營的所有藥品目錄（注明基本醫療保險藥品目錄范圍內藥品）；
（九）不小于規定面積的營業場所平面布局圖，并提供使用營業場所的合法依據；
（十）社會保險經辦機構規定的其他資料。
九、社會保險經辦機構評估定點醫藥機構的程序是怎樣的？
答：社會保險經辦機構組織基本醫療保險和醫藥衛生專家、法律和財務專家、行業協會代表和相關管理部門代表（包括人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、食品藥品監管等部門代表）等建立專家組（可與基本醫療保險專家庫合并組建）。社會保險經辦機構在專家組中按一定的構成比例公開、隨機抽取評估專家成立專家委員會，專家委員會負責對提交申請的醫藥機構進行評估，獨立評判和打分。
專家委員會分別根據每個專家的評分計算每個醫藥機構的平均分，所得平均分達到70分及以上的醫藥機構，由社會保險經辦機構按規定在本單位門戶網站向社會公示，公示時間不少于10日。
在評估確定入圍定點醫藥機構數量有限制的前提下，社會保險經辦機構根據評估規則評分表，采取高低分排名的方式確定入圍定點醫藥機構。
十、定點醫療機構名稱、法人代表、執業地點、執業范圍和醫院等級等發生改變，定點零售藥店地址、名稱或藥學人員發生改變，如何辦理變更手續？
答：定點醫藥機構變更手續如下：
（一）定點醫療機構變更手續。
定點醫療機構變更名稱、法人代表、執業地點、執業范圍和醫院等級的，應在到相關部門辦理上述事項變更之日起30日內向當地社會保險經辦機構申請辦理定點醫療機構變更手續，并提交有關證明材料，經當地社會保險經辦機構審核同意，辦理定點醫療機構變更手續。
不辦理或逾期辦理變更的，從到相關部門辦理上述事項變更之日起定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予結算；重新按規定辦理定點醫療機構變更手續之日起發生的醫療費用，基本醫療保險基金按規定進行結算。
（二）定點零售藥店變更手續。
定點零售藥店變更地址、名稱或藥學人員的，應在到相關部門辦理上述事項變更之日起30日內向當地社會保險經辦機構申請辦理定點零售藥店變更手續，并提交有關證明材料，經當地社會保險經辦機構審核同意，辦理定點零售藥店變更手續。地址變更的，社會保險經辦機構需組織現場核查。不辦理或逾期辦理變更手續的，解除服務協議。
定點零售藥店法人代表（企業負責人或投資人）變更的，需按規定重新申請。
定點零售藥店被吊銷《藥品經營許可證》、《營業執照》或因故暫停營業的，應在被吊銷或暫停營業之日起15日內書面報當地社會保險經辦機構，并辦理終止（暫停）服務協議手續。
不辦理或逾期辦理手續的，自被吊銷或暫停營業之日起，造成基本醫療保險基金損失的，按服務協議相關規定處理。
十一、定點零售藥店出現違反協議的行為，社會保險經辦機構如何處理？
答：社會保險經辦機構會同有關部門，加強對定點零售藥店的監督檢查，對定點零售藥店出現違反協議的行為按照以下規定進行處理：
（一）對發現有違法、違規經營假劣藥品，從非法渠道購進藥品及其他嚴重違反《藥品經營質量管理規范》行為的定點藥店，應解除定點服務協議；
（二）對不依照處方調劑、以物代藥、允許參保人用社保卡醫保賬戶余額提現金、以其他物品充代，或未經批準擅自安裝或轉離本店使用社保卡POS機等違反規定行為的定點零售藥店，視情節輕重，由社會保險經辦機構提出限期整改，通報批評，直至解除定點服務協議。
十二、定點零售藥店的經營范圍有規定嗎？
答：我市已將定點零售藥店履行服務承諾情況納入定點零售藥店評估規則評分和協議管理內容。愿意承擔江門市基本醫療保險定點服務的零售藥店，在申請定點零售藥店時，按照評估規則評分標準，承諾實際經營范圍不超出以下范圍的，得30分：
（一）《藥品經營許可證》許可的經營項目；
（二）本市基本醫療保險規定支付范圍內的項目；
（三）由中藥飲片組成的各類涼茶（液態飲料除外）及藥店自制涼茶；
（四）計劃生育用品（僅限避孕工具）、衛食健字和國食健字保健食品、“衛消字號”類消毒劑（衛生用品中的衛生巾、衛生護墊、衛生棉、尿布、尿褲、濕巾、紙巾、餐巾紙、面巾紙、洗手液等物品除外）、醫療器械。
十三、基本醫療保險個人賬戶的用途有哪些？參保人在定點零售藥店購買哪些商品可使用社會保障卡中醫保個人賬戶資金刷卡消費？
答：根據我市基本醫療保險政策規定，基本醫療保險參保人個人賬戶資金主要用于參保個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分，為參保人本人供養直系親屬繳納以城鄉居民身份參加基本醫療保險的個人繳費。
參保人在定點零售藥店使用社會保障卡中醫保個人賬戶資金刷卡消費限以下項目：
（一）《藥品經營許可證》許可的經營項目；
（二）本市基本醫療保險規定支付范圍內的項目；
（三）由中藥飲片組成的各類涼茶（液態飲料除外）及藥店自制涼茶；
（四）計劃生育用品（僅限避孕工具）、衛食健字和國食健字保健食品、“衛消字號”類消毒劑（衛生用品中的衛生巾、衛生護墊、衛生棉、尿布、尿褲、濕巾、紙巾、餐巾紙、面巾紙、洗手液等物品除外）、醫療器械。
十四、零售藥店開業多長時間后可申請定點零售藥店？
答：零售藥店應持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》，經有關行政管理部門檢驗合格并經營3個月以上（以《營業執照》登記成立日期、地址變更記錄日期較后者為起始日期計算）。鼓勵經營時間較長的零售藥店申請為定點零售藥店，評估規則評分標準為:開業滿3個月的，評估可得2分；開業滿3個月以上（不含滿3個月），不滿12個月的，評估可得3分；開業滿12個月以上（含滿12個月）的，評估可得5分。
十五、定點零售藥店營業面積有什么要求？
答：零售藥店應提供不小于規定面積的營業場所平面布局圖，并提供使用營業場所的合法依據，鼓勵營業面積較大的零售藥店申請為定點零售藥店，為參保人提供更好的購藥服務，營業面積不含倉庫、衛生間、廚房等非營業場所面積，以具有測量資質的機構測量數據為準。評估規則評分標準為:營業面積80平方米以上至100平方米以下的，評估可得2分；100平方米以上至120平方米以下的，評估可得3分；120平方米以上的，評估可得5分。
十六、定點零售藥店在配備藥師數量方面有什么要求？
答：定點零售藥店應具備條件中規定：“質量管理負責人應具有藥師（含中藥師）以上技術職稱，能解決藥品經營中出現的技術質量問題，并對此負責。配備必要的藥師或藥士3名以上（含3名，下同，其中藥師至少2名或以上）及相關的管理人員，能保證營業時間內有在崗工作的藥師至少1名。”即定點零售藥店應配備3名以上藥師（含中藥師），或者配備2名以上藥師（含中藥師）和1名藥士（含中藥士）。
為鼓勵定點零售藥店聘請執業藥師，為參保人提供更好的購藥服務，評估規則評分標準為：注冊在本藥店并在本藥店專職上班服務的執業藥師數量1名的，評估可得5分；2名以上的，評估可得10分。申請時應提供執業藥師的資格證、注冊證、身份證（復印件）、簽名字樣。
十七、醫療機構申請定點醫療機構有無范圍和營業服務時間要求？
答：醫療機構申請定點醫療機構在范圍和營業服務時間上有相應的要求，具體如下：
（一）醫療機構范圍要求。屬于以下范圍醫療機構才可以申請：
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
2.中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）、婦幼保健計劃生育服務中心；
3.綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
4.診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所（站）、醫務室、衛生保健所；
5.專科疾病防治院（所、站）；
6.經批準開辦的社區（村）衛生服務機構。
（二）經營服務時間要求。
1.社區衛生服務機構、國家、省、市重點項目及政府扶持設置的醫療機構等，符合上述“第二問答”中定點醫療機構應具備條件第（一）、（二）、（三）、（四）、（八）、（九）項條件的可按規定直接簽定服務協議（上述兩種情形符合條件的醫療機構可不進行評估，按規定直接簽定服務協議：一種是社區衛生服務機構，以《醫療機構執業許可證》（副本）中的醫療機構類別為準；另一種是國家、省、市重點項目及政府扶持設置的醫療機構，以納入地級市以上政府重點項目或扶持設置的相關文件、工作任務清單等證明材料為準，縣（區、市）級及以下政府的相關證明材料除外）。
2.其他醫療機構需正常提供經營范圍內醫療服務3個月以上（以《醫療機構執業許可證》登記成立日期、變更記錄日期較后者為起始日期計算）。
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